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Nom de famille:		Prénom:
No civique:		Rue:
Ville:		Province:
Code postal:		Téléphone:
Courriel:		Cellulaire:
Vitesse:	Choisir20 à 2525 à 3030 à 3535 et +   KM / H	Parcours:	Choisir85 km65 kmGravel
Participation:	Vendredi Samedi Dimanche   Cocher le ou les jours de participation
Contribution:	$  Minimum 75$ qui iront à Centraide Richelieu-Yamaska
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